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Place de la prothèse unicompartimentale (PUC) dans le traitement de la gonarthrose

Le traitement chirurgical de la gonarthrose repose essentiellement sur deux interventions,l’ostéotomie et la prothèse totale.La prothese unicompatrtimentale (PUC) représente une troisième solution qui a du mal à trouver sa place,malgré d’excellents résultats publiés dans la litterature. Pour obtenir un excellent résultat à long terme,la PUC doit être posée dans des indications selectives avec une technique chirurgicale rigoureuse.Dans ces conditions,la PUC a des avantages indiscutables face aux autres interventions. Le choix dépend des caractères mêmes de l’arthrose : étiologie,déformation,usure,état ligamentaire,et du terrain : âge du patient,mobilité,poids. Ainsi,le candidat idéal à une PUC est un homme de la soixantaine,actif et sans surcharge pondérale,se plaignant d’une douleur mécanique du compartiment fémoro-tibial interne sur un genu varum modéré et un tibia droit,sans souffrance fémoro-patellaire,ni antécédents de maladie inflammatoire,avec une mobilité conservée,sans flessum ni tiroir antérieur,un varus partiellement réductible sans hypercorrection,un pincement complet de l’interligne articulaire sur le cliché en charge. Mais il peut aussi s’agir d’une femme de plus de 80 ans,non obèse,peu active,avec une nécrose du condyle,un discret flessum et un syndrome rotulien . Les différents critères sur lesquels repose le choix d’une PUC sont nombreux et souvent liés.


1. L’age : au dela de 60 ans mais sans limite supérieure.

Face à la prothèse totale,la PUC a pour avantage un sacrifice articulaire limité,des suites simples et rapides,une faible morbidité,une réeducation facile avec une mobilité post-opératoire quasi complète.Face à l’ostéotomie tibiale,la PUC a l’avantage de suites plus rapides avec un appui immédiat et évite la déformation en valgus,parfois inesthétique. En raison des résections osseuses limitées,elle est donc proposée aux sujets de la soixantaine,mais sa faible morbidité et ses suites simples la font s’adresser aux sujets plus âgés.La série du récent Symposium de la SO.F.C.O.T. montre que l’indice de satisfaction des patients opérés à plus de 80 ans est très élevé.[1]
 

2. L’étiologie

La PUC s’adresse à la gonarthrose mono-compartimentale primitive,sur tibia droit.L’existence d’un tibia courbe avec un net varus métaphysaire doit faire preférer l’ostéotomie tibiale.L’usure cartilagineuse,traduite par le pincement de l’interligne articulaire sur le cliché en charge doit être importante.Un pincement de moins de 50% de l’interligne fait poser l’indication d’une ostéotomie. Il faut être très prudent dans les gonarthroses secondaires post-traumatiques,avec souvent un équilibre ligamentaire perturbé.Le pourcentage de reprises est 2 fois plus important que dans les arthroses essentielles. L’osteonécrose du condyle interne est une bonne indication : sujet généralement âgé,compartiment opposé sain et ligament croisé antérieur intact. Les rhumatismes inflammatoires et la chondrocalcinose sont des contre-indications à la PUC,l’atteinte n’étant pas mono-compartimentale.
 

3. Le compartiment opposé

L’usure prématurée du compartiment opposé est la première cause des réinterventions avant la 5ème année et donc d’échecs.[1] Il est donc important de vérifier en pré-opératoire,par un cliché de stress (valgus forcé pour un genu varum),que le compartiment opposé est sain. Une hyper-correction post-opératoire conduit aussi à un échec précoce par surcharge et usure prématurée du compartiment opposé.Une technique chirurgicale précise avec une discrete hypocorrection est necessaire.[2]
 

4. Les ligaments

Le ligament croisé antérieur (LCA) doit être intact.L’absence de LCA est responsable d’une subluxation antérieure du tibia sous le fémur,induisant des contraintes postérieures anormales sur le plateau tibial de polyéthylène, responsables d’usure prématurée de ce polyéthylène.L’absence de LCA fréquente dans l’arthrose interne,doit être vérifiée en pré-opératoire par l’examen clinique,voire l’IRM,et doit être systématiquement controlée en peropératoire,conduisant alors à la mise en place d’une prothèse totale. La déformation doit être partiellement ou totalement réductible sans hypercorrection,cette dernière conduisant à une contrainte anormale du compartiment opposé,d’où l’importance des clichés de stress en valgus ou varus forcé.
 

5. Le poids

La PUC devant idéalement être posée en discrète hypocorrection,la surcharge pondérale est responsable de contraintes anormales source de descellement et d’usure du polyéthylène.La prothèse totale doit donc être préférée chez les obèses.

 

 

6. Les grandes déformations

La PUC ne peut corriger complètement une importante déformation constitutionnelle pré-opératoire.Un varus supérieur à 15° ou un valgus de plus de 10° doivent être considérés comme une contrindication,encore que certains auteurs aient proposé d’associer PUC et ostéotomie.De même la PUC ne peut corriger un flessum supérieur à 10°.[2]

 

7. La rotule

Si le syndrome rotulien est au premier plan du tableau clinique,il ne faut pas proposer de PUC.,de même si l’arthrose fémoro-patellaire est radiologiquement évoluée.Par contre une atteinte discrète clinique et radiologique n’est pas une contrindication si les autres critères sont réunis,surtout si le patient est âgé,ses exigences étant moindres.


La prothèse unicompartimentale n’est pas une demi-prothèse de genou.Sa philosophie est différente.Il s’agit d’une intervention conservatrice tant sur le plan osseux que ligamentaire,contrairement à la prothèse totale .La reprise d’une PUC par une prothèse totale est plus facile qu’un changement de prothèse totale.Une technique opératoire fine et rigoureuse sur des indications selectives permet d’obtenir d’excellents résultats durables,qu’une surveillance régulière annuelle vérifie.





Auteur(s): G bellier