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Prothèse du genou


L’arthrolyse arthroscopique du genou dans les raideurs après prothèse totale

L’arthrolyse arthroscopique du genou dans les raideurs après prothèse totale

Arthroscopic release for knee joint stiffness after total knee arthroplasty

 

 

P. DJIAN* **, P. CHRISTEL**, J. WITVOET*

*Hôpital Lariboisière, Service d’Orthopédie, 1 rue A. Paré 75010 PARIS

**Clinique Nollet, Paris, 21 rue Brochant 75017 PARIS

Correspondance :P.DJIAN

Résumé

            Ce travail évalue rétrospectivement les résultats des arthroscopies pratiquées pour raideur après prothèse totale de genou (PTG). Entre 1992 et 1998, nous avons réalisé 6 arthroscopies chez 6 patients dont l'âge moyen était de 68,5 ans. La durée moyenne des symptômes entre la pose de la prothèse totale et l’arthroscopie était de 24 mois (6 mois - 6 ans). L'intervention a toujours été menée sous garrot pneumatique, sans étau, avec l’aide d’une arthropompe et d’instruments motorisés. La technique opératoire a été prudente pour ne pas endommager les surfaces de glissement. Une antibiothérapie peropératoire a toujours été faite et aucune infection post-opératoire n'est à déplorer. Le recul moyen de la série après arthroscopie est de 19 mois (6 à 96 mois).

Les raideurs articulaires ont été traitées selon la technique de l’arthrolyse arthroscopique par résection de la fibrose dans la chambre antérieure et le cul-de-sac sous quadricipital, permettant de gagner de l'extension, puis par section sous cutanée des ailerons rotuliens permettant de libérer la flexion. Dans un cas, la libération de la flexion n'a été possible qu'après section du ligament croisé postérieur. Chez un patient, l’ablation d’un ostéophyte sur la face antérieure du fémur a permis de libérer la flexion. Le gain définitif de mobilité a été obtenu en moyenne au 3e mois post-opératoire. Le flessum moyen pré-opératoire était de 9°, passant au plus long recul à 2,5°, tandis que la flexion pré-arthroscopique était en moyenne de 70° pour 100° au dernier recul.

Les résultats au dernier recul selon la classification IKS (International Knee Society) ont été bons avec un score “ genou ” à 93 et un score “ fonction ” à 92.

Ainsi, l'arthroscopie sur prothèse totale du genou donne de bons résultats dans les raideurs articulaires. Son indication doit cependant rester parcimonieuse ; elle permet d’éviter une arthrotomie itérative, et par son caractère peu invasif, raccourcit le temps de récupération.

 

 

 

Mots clés : Genou, Raideur, Prothèse Totale, Arthroscopie, Arthrolyse

 

 Abstract

Overall, the results of total knee replacement surgery are quite excellent, both with regard to pain and range of motion.  Pain relief is obtained in more than 95% of the cases, and more than 90% of the patients are able to bend their knee over 90 degrees. Nevertheless, in a small number of cases, stiffness can impair the result. Between 1992 and 1998, six arthroscopic releases were peformed on six patients who had undergone a total knee replacement. The six patients suffered from unacceptable stiffness. The average age of the patients were 68.5 years, and the time elapsed from implantation to arthroscopy averaged 24 months (6 months to 6 years). The average follow-up was 19 months (6 to 96 months).

The six stiff knees were treated with arthroscopic debridement of fibrous tissue around the patella and quadriceps tendon (to improve extension) and by arthroscopic division of the medial and lateral retinacula (to address flexion). Following the lysis of adhesions, a manipulation was gently carried out, with light pressure on the tibial tubercle to avoid fractures and disruptions of the extensor mechanisms. Post-operatively, immediate physical therapy was performed including continuous passive motion and active muscular contraction ; early weight bearing was allowed.

The average flexion contracture decreased from 9 degrees prior to the arthroscopy to 2.5 degrees at the last follow up, while the average flexion mobility increased from 70- to 100 degrees. Maximal improvement was obtained at three months.

Results were found to be quite good - with a final knee score of 93 and a function score of 92 (International Knee Society).

Thus arthroscopic release following total knee replacement complicated by joint stiffness provides a satisfactory increase in range of motion.

 

Key Words : Knee, Stifness, TKA, Arthroscopy, Debridement


 

INTRODUCTION

 

Le résultat des prothèses totales du genou (PTG) est actuellement très satisfaisant tant sur le plan de la fonction que de la douleur. L’indolence après PTG est presque toujours obtenue puisque selon Scuderi (1), elle est supérieure à 95 %, et plus de 90 % des patients ont une flexion qui dépasse les 90°. Malgré cela, dans un très faible pourcentage, le résultat d’une PTG peut ne pas être satisfaisant sur la douleur et/ou la mobilité.

L’arthrolyse chirurgicale ou l’exploration à ciel ouvert sont difficiles à proposer à des patients souvent âgés du fait de la lourdeur des suites. Borcel (2), Christel (3), Havel (4), Mintz (5) et Wasilewski (6, 7) ont proposé de recourir à l’arthroscopie, méthode peu invasive, dans une stratégie, tant diagnostique que thérapeutique.

Nous avons voulu, au travers de ce travail, évaluer rétrospectivement les résultats des arthrolyses arthroscopiques effectuées pour raideur sur PTG sur une série de 6 patients et comparer nos résultats avec ceux de la littérature.

MATERIEL ET METHODE

La série

De 1992 à 1998, nous avons opéré 12 patients par arthroscopie après PTG. Durant la même période, le nombre de PTG mises en place était de 450, soit une incidence de 0,02. L’âge moyen des patients lors de l’arthroscopie était de 68,5 ans (55-80). Nous avons isolé de ces 12 patients, les 6 patients porteurs d’une raideur après mise en place d’une prothèse totale de genou. Les six genoux étaient des arthroses primitives ou secondaires (deux cas d’arthrose secondaire à une ancienne laxité antérieure). Dans un cas, le genou était en valgus fixé avec une distension importante du ligament latéral interne. Dans le deuxième cas, il s’agissait d’une dégradation tardive d’une ostéotomie avec une modification induite importante de la pente tibiale à plus de 10° en bas et en arrière. Après mise en place de la prothèse, celle-ci n’était plus que de 3°, limitant la flexion avec une tension excessive du ligament croisé postérieur (LCP). Il n’y avait aucun rhumatisme inflammatoire dans cette série.

Quatre fois, la prothèse posée conservait le LCP et deux fois il s’agissait d’une prothèse postéro-stabilisée.

Un traitement médical a toujours été entrepris avant de proposer une arthroscopie. Il s’agissait pour tous les patients de la mise aux anti-inflammatoires et de kinésithérapie. L’indication de l’arthroscopie a été posée devant l’existence d’une raideur articulaire évoluant depuis plus de 3 mois après l’arthroplastie malgré une rééducation bien menée. La durée moyenne des symptômes entre la pose de la prothèse totale et l’arthroscopie était de 24 mois (6 mois - 6 ans) (Tableau I).

 

 

Technique chirurgicale

 

            L’anesthésie a été préférentiellement loco-régionale permettant de garder une analgésie post-opératoire pour faciliter la mobilisation de l’articulation. Une antibiothérapie per-opératoire a toujours été utilisée.

L’intervention [Christel (3)] a toujours été conduite sous garrot pneumatique placé à la racine de la cuisse, sans étau, avec l’aide de l’arthrompompe, avec une optique de 4,5 mm, 30°, des instruments d’arthroscopie standard et des instruments motorisés. Le membre inférieur peut être laissé à plat et fléchi à la demande par l’aide ou installé fléchi sur un appui. Les portes d’arthroscopie utilisées ont toujours été inféro-externe et inféro-interne avec des portes accessoires supéro-externe et supéro-interne en cas de problème fémoro-patellaire.

            La technique a toujours été prudente pour éviter d’endommager les surfaces de glissement. La chambre antérieure de l’articulation était le plus souvent occupée par une prolifération fibro-cicatricielle dense. Le mandrin mousse de l’arthroscope permettait alors de frayer un chemin aux instruments et de libérer les parois du cul-de-sac sous quadricipital adhérentes. Le débridement des surfaces fémoro-tibiales était fait pas à pas à l’aide d’une pince tranchante puis d’un résecteur synovial jusqu’à retrouver le carter intercondylien de la prothèse fémorale puis le plateau en polyéthylène. La fibrose dans l’articulation fémoro-patellaire ou dans le cul-de-sac sous quadricipital était généralement plus ferme et se libérait volontiers aux instruments mécaniques. Comme dans toute arthrolyse arthroscopique, les rampes condyliennes ont été débridées. La section sous cutanée des ailerons rotuliens n’a été indiquée qu’en cas de rétraction de ceux-ci entraînant un déficit de flexion ; elle était effectuée généralement en fin d’intervention. Dans un cas, la libération de la flexion n'a été possible qu'après section du LCP.

A cette arthrolyse succédait ensuite une mobilisation manuelle qui se faisait en douceur en poussant sur la tubérosité tibiale antérieure sans possibilité de lésion des pièces prothétiques et sans créer de lésion des parties molles.

Un ou deux drains de Redon intra-articulaires étaient systématiquement mis en place.

Les suites opératoires comprenaient une mobilisation et un appui immédiats. La rééducation manuelle était débutée dès le post-opératoire immédiat, alternée avec l’arthromoteur pendant les 48 premières heures puis les patients partaient systématiquement en centre de rééducation vers le 4ème – 5ème jour post-opératoire.

Méthode

 

Le recul moyen de cette série est de 19 mois (6 à 96 mois).. Les patients ont tous été évalués selon le score de l’ “ International Knee Society ” (IKS) [Drake (8), Insall (9)]. Des radiographies de face, de profil en appui, une incidence fémoro-patellaire à 30° de flexion ont toujours été demandées.

 

RÉSULTATS

 

Nous n’avons noté aucune complication per et post opératoire.

Le gain de mobilité a été obtenu en moyenne au 3e mois postopératoire.

 

1 – L’extension

Le flessum moyen pré-opératoire était de 9° (0-20°) et au plus long recul, de 2,5° (0-10°). Le gain angulaire moyen en extension a donc été de 6,5° (0-20°)

 

2 – La flexion

La flexion moyenne, pré-arthroscopique était de 70° (50°-80°) et au plus long recul, de 100° (90°-105°). Le gain angulaire moyen en flexion a donc été de 27 ° (0-50°). Le gain moyen en flexion rapporté à la mesure de la flexion pré-opératoire a été de 47,5% (0-125%).

 

            Selon la classification IKS, le 'score genou' était à 93 et le ‘score fonction’ à 92.

 

DISCUSSION

            La place de l’arthroscopie après PTG symptomatique n’est pas bien définie dans la littérature. L’arthroscopie est une méthode qui peut être utilisée à des fins diagnostiques ou thérapeutiques. L’arthroscopie a ainsi servi à apprécier les usures ou les bris d’implants [Havel (4), Wasilewski (7)]. Actuellement, cette technique permet de préciser le diagnostic de fibrose, de “ clunk syndrom ”, de raideur due à un LCP court ou peut être utilisée pour établir le diagnostic d’infection.

Il faut noter dans toutes les séries la faible incidence de l’arthroscopie en regard du nombre de prothèses mises en place durant la même période. Ceci tient à la prudence des auteurs devant une technique peut-être facile d’emploi, mais dont les conséquences peuvent être catastrophiques en cas d’infection post-arthroscopique. L’indication de l’arthroscopie doit donc être pesée avec sérieux et réalisée avec la rigueur et les conditions d’asepsie usuelles de la chirurgie prothétique. Il est recommandé qu’elle soit effectuée par un opérateur expérimenté ; en effet d’une part, l’orientation n’est pas aisée du fait de l’effet miroir des surfaces métalliques polies, et d’autre part la fibrose cicatricielle rend les manœuvres instrumentales délicates qui, si elles ne sont pas effectuées correctement, peuvent aboutir à endommager les surfaces de frottement. Pour éviter un tel endommagement, des voies d’abord supra-rotulienne peuvent être utilisées en premier. Cela permet de libérer le cul-de-sac sous quadricipital et de repérer la prothèse sans dommage. La libération endo-articulaire peut se faire à l’aide de tiges mousses de diamètre croissant [Bae (10)] qui permettent de libérer de façon atraumatique les adhérences et restituer des espaces de glissement. Cela facilite ensuite l’introduction des instruments motorisés.

            L’efficacité thérapeutique est évaluée de manière différente dans la littérature. Diduch (11), Johnson (12), Wasilewski (7) sont très enthousiastes sur les résultats de l’arthroscopie; Markel (13) est en revanche plus réservé et rapporte des résultats médiocres sur la libération endoarticulaire après fibrose. Il explique ces résultats par la pathogénie des raideurs après PTG. Cette raideur n’est peut-être pas toujours en rapport avec des désordres intra-articulaires mais peut-être aussi en relation avec des déséquilibres ligamentaires extra-articulaires ou des défauts de pose de la prothèse totale de genou. L’efficacité thérapeutique est évaluée entre 73 et 85 % selon les séries.

Les fibroses sont classées en plusieurs stades, par cause locale ou par cause générale :

Les fibroses généralisées sont d’incidence plus fréquente [Bae (10), Diduch (11), Johnson (12)]. Si avant le troisième mois post-opératoire beaucoup d’auteurs autorisent la mobilisation d’une prothèse totale de genou sous anesthésie générale, il n’en va pas de même après cette date. Après le troisième mois post-opératoire, l’arthroscopie permet de libérer l'espace articulaire avant la mobilisation. Elle minimie ainsi les contraintes induites sur la prothèse. La récidive de la fibrose est moins importante par arthroscopie qu'a ciel ouvert.

            Une autre cause de raideur décrite dans la littérature est le LCP trop tendu, gênant la flexion. Pour Williams et col. (15), le diagnostic est fait sous arthroscopie et après éventuelle résection d’une fibrose intra articulaire. Si la mobilité en flexion n’est pas atteinte, le LCP est palpé à différents degrés de flexion. Si le LCP est excessivement tendu en flexion, il est sectionné au bistouri électrique à son origine fémorale. Il existe un préalable important à cette manœuvre : il ne faut proposer cette section qu’aux prothèses normo-axées et dont la balance ligamentaire extra-articulaire est parfaite sous peine de voir apparaître une instabilité. Sur une série de 10 patients, Williams et col. (15) rapportent un cas d’instabilité après section du LCP sur une prothèse dont la balance ligamentaire était imparfaite et ce patient a dû être réopéré. Worland et col. (16) ne rapportent pas de différence significative à la mesure instrumentale de la laxité postérieure (KT 1000) avant et après section du LCP. Dans notre série, nous n’avons qu’un patient avec ce type de raideur. Le résultat est bon sans instabilité résiduelle parce que les préalables mentionnés ont été respectés.

CONCLUSIONS

L'arthroscopie sur prothèse totale du genou symptomatique donne de bons résultats dans les raideurs articulaires. L’arthroscopie thérapeutique permet d’éviter les arthrotomies itératives et raccourcit le temps de récupération. Cependant, cette intervention doit être menée avec la plus grande prudence pour éviter tout dommage de la prothèse. Les indications doivent être sélectionnées avec parcimonie et les raideurs peuvent être améliorées par cette technique à la condition que cette raideur soit intra-articulaire et ne soit pas le témoin d’une technique imparfaite de pose de la prothèse. Lorsqu’une section du LCP est envisagée, il faut s’assurer qu’il n’y a pas de défaut d’alignement de la prothèse et de déséquilibre ligamentaire périphérique sous peine d’entraîner une instabilité.

 


Références bibliographiques

 

1 - Scuderi GR, Insall JN, Windsor RE, Moran MC

Survivorship of cemented knee replacements

J. Bone Joint Surg.(Br) 1989 ; 71 : 798-803

 

2 - Borcell JR, Thrope CC, Tullos JH

Arthroscopic treatment of symptomatic totale knee arthroplasty

Clin orthop. 1991, 271 : 125-134

 

3 - Christel P., Herman S., Benoit S., Bornert D., Witvoet J.

A comparison of arthroscopic arthrolysis and manipulation of the knee under anaesthesia in the treatment of post-operative stiffness of the knee

Rev. Chir. Orthop. 1988, 2 : 348-355

 

4- Havel PE, Giddings JD

Fracture of polyethylene tibial component in total knee arthroplasty diagnosed by arthroscopy

Orthopaedics 1994, 17 : 357-359

 

5 - Mintz MD, Tsao AK, Mccrae CR, Stulberg SD, Wright T

The arthroscopic arthroplasty

Clin Orthop. 1991, 273 : 215-222

 

6 - Wasilewski SA, Franck U

Arthroscopy of the painful dysfunctional total knee replacement

Arthroscopy 1989, 5 : 294-297

 

7- Wasilewski SA, Franck U

Fracture of polyethylene of patella component in total knee arthroplasty diagnosed by arthroscopy

J Arthroplasty 1989, (suppl) 5 : 19-22

 

8 - Drake, B. G., Callahan, C. M., Dittus, R. S., Wright, J. G.

Global rating systems used in assessing knee arthroplasty outcomes

J Arthroplasty 1994, 9 : 409 -417

 

9 - Insall JN, Dorr LD, Scott RD, Scott WN:

Rationale of the Knee Society clinical rating system.

Clin Orthop. 1989, 248 : 13-14

 

10 - Bae DK, Lee HK., Cho JH.

Arthroscopy of symptomatic total knee replacements

Arthroscopy 1995, 11 : 664-671

 

11 - Diduch DR., Scuderi GR., Scott WN., Insall JN., Kelly MA.

The efficacy of arthroscopy following total knee replacement

Arthroscopy 1997, 13 : 166-171

 

12 - Johnson DR, Friedman RJ, McGinty JB, Mason JL, St Mary EW.

The role of arthroscopy in the problem total knee replacement

Arthroscopy 1990, 6 : 30-32

 

13 - Markel DC., Luessenhop CP., Windsor RE., Sculo TA

Arthroscopic treatment of peripatellar fibrosis after total knee arthroplasty

J Arthroplasty 1996, 11 : 293-355

 

14 - Vernace JV, Rothman RH, Booth RE, Balderston RA

Arthroscopic management of the patellar clunk syndrome following posterior stabilized total knee arthrosplasty

J Arthroplasty 1989, 4 : 179-182

 

15 - Williams III RJ, Westrich GH, Siegel J, Windsor RE

Arthroscopic release of the posterior cruciate ligament for stiff total knee arthroplasty

Clin Orthop. 1996, 331 : 185-191

 

16 - Worland RL, Jessup DE, Johnson J

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Patient

Clinique

Age/sexe

Type de PTG

Diagnostic

Délai PTG -Arthro

Mobilité Pré-arthro.

Mobilité Recul

Gain de mobilité en extension(°/%)

Gain de mobilité en flexion(°/%)

p

Recul /Arthroscopie

Sore pré
arthroscopie
Résultat
p

N°1

(Tau.)

Gonarthrose sur ancienne LAG avec ostéotomie tibiale faite en 1982.
Pente tibiale pré-op. 10° et après PTG Pente de 3°

65/M

SAL

Raideur

3 mois

10-70

10-100

0/0

30°/43%

P<0,05





Auteur(s): P. Djian, P. Christel, J. Witvoët